Два других вида стеноза устья аорты – подклапанный стеноз (субаортальный), являющийся разновидностью гипертрофической кардиомиопатии, и надклапанный стеноз (супрааортальный), относящийся к врожденным порокам сердца, – в данном разделе не рассматриваются.
Стеноз аортального клапана не следует (по аналогии с митральным стенозом) называть аортальным стенозом, так как этот термин скорее подходит к заболеваниям аорты и может привести к неверной трактовке диагноза.
Изменения внутрисердечной гемодинамики при стенозе аортального клапана приводят к системным гемодинамическим нарушениям, ведущим механизмом которых является снижение сократительной функции миокарда левого желудочка.
• Диагностика
Жалобы пациента (длительное время могут отсутствовать):
головокружения;
головные боли;
обмороки;
стенокардия;
одышка;
приступы удушья;
слабость, быстрая утомляемость.
При формировании правожелудочковой недостаточности: тяжесть в правом подреберье; отеки.
Осмотр, перкуссия, пальпация:
бледность кожи и слизистых;
снижение систолического артериального давления;
у ряда пациентов отмечается артериальная гипертензия (вследствие включения ренин-ангиотензинового механизма в условиях снижения сердечного выброса);
малый медленный пульс;
выраженность изменений артериального давления и пульса коррелирует со степенью выраженности порока;
верхушечный толчок усилен;
систолическое дрожание, пальпируемое во 2-м межреберье справа от грудины;
перкуторно – увеличение левой границы сердца.
При формировании правожелудочковой недостаточности: цианоз; набухание и пульсация шейных вен; гепатомегалия; отеки.
Аускультация сердца:
систолический шум во 2-м межреберье справа от грудины, а также в точке Боткина – Эрба. Шум грубый, интенсивный, рокочущий, проводится на сосуды шеи;
ослабление 2-го тона (вплоть до его полного исчезновения);
ослабление 1-го тона;
систолический щелчок – тон изгнания (только при сохраненной подвижности створок аортального клапана).
Электрокардиография:
гипертрофия левого желудочка;
нарушения проводимости (чаще всего блокада левой ножки пучка Гиса).
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
в период компенсации – размеры сердца не увеличены или незначительно увеличен левый желудочек;
в период клинических проявлений – аортальная конфигурация сердца – выраженная талия; увеличение левого желудочка; расширение аорты в начальной ее части (аневризматическое) с усилением ее пульсации; кальциноз в проекции аортального клапана;
в поздних стадиях порока – увеличение левого предсердия и правого желудочка; признаки легочной гипертензии (венозной).
Эхокардиография:
изменения створок аортального клапана (деформация, утолщение, сращение по комиссурам, нарушение подвижности, кальциноз);
гипертрофия миокарда левого желудочка, межжелудочковой перегородки;
наличие градиента давления на аортальном клапане;
уменьшение площади аортального отверстия;
увеличение размеров левого желудочка;
в поздних стадиях порока
увеличение левого предсердия;
увеличение правых отделов сердца; повышение давления в легочной артерии.
Катетеризация полостей сердца:
систолический градиент давления на аортальном клапане;
увеличение КДД в левом желудочке;
повышение давления в левом предсердии;
повышение давления в легочной артерии и легочных капиллярах.
Степени стеноза аортального клапана по данным эхокардиографии указаны в таблице.
• Осложнения стеноза аортального клапана:
церебральные нарушения;
коронарная недостаточность;
острая левожелудочковая недостаточность;
внезапная смерть (чаще всего вследствие острой коронарной или острой церебральной недостаточности, реже – аритмогенная);
инфекционный эндокардит.
Примечание
Тотальная сердечная недостаточность является не осложнением, а скорее закономерным этапом развития стеноза аортального клапана (равно как и других пороков сердца).
Недостаточность аортального клапана
Недостаточность аортального клапана – это нарушение запирательной функции створок клапана, вследствие чего часть крови, выбрасываемой из левого желудочка в аорту во время систолы желудочков, возвращается обратно в левый желудочек во время диастолы желудочков (аортальная регургитация). Подобные нарушения внутрисердечной гемодинамики приводят к системным гемодинамическим нарушениям, основными проявлениями которых являются пассивная легочная гипертензия и нарушение кровообращения по большому кругу.
• Диагностика
Жалобы пациента:
головокружения;
обмороки;
сердцебиение;
ощущение усиленной пульсации шейных сосудов;
одышка;
приступы удушья;
слабость;
быстрая утомляемость.
Отмечается стенокардия.
Осмотр, пальпация, перкуссия:
бледность кожи и слизистых;
усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид»), синхронное с пульсацией покачивание головы;
капиллярный пульс (синхронное с пульсом изменение окраски ногтевого ложа, изменение степени гиперемии кожи после небольшого трения или щипка);
высокий скорый пульс;
повышение систолического давления в сочетании со снижением диастолического – увеличение пульсового давления (чем больше величина пульсового давления, тем более выражена степень регургитации);
усиленный разлитой верхушечный толчок.
Аускультация сердца:
диастолический шум в 3–4-м межреберьях у левого края грудины. Шум мягкий, дующий, следующий сразу после 2-го тона. Шум лучше всего выслушивается при горизонтальном положении пациента, а также при задержке дыхания в фазе выдоха. При значительном уплотнении стенок аорты шум может лучше выслушиваться во 2-м межреберье справа от грудины (в классической точке аускультации аортального клапана);
ослабление 2-го тона (вплоть до его полного исчезновения);
ослабление 1-го тона.
Электрокардиография:
признаки гипертрофии левого желудочка.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
в период компенсации – размеры сердца не увеличены или незначительно увеличен левый желудочек;
в период клинических проявлений – аортальная конфигурация сердца – выраженная талия; увеличение левого желудочка; диффузное расширение тени аорты в начальной части с усилением ее пульсации; кальциноз в проекции аортального клапана;
в поздних стадиях порока – увеличение левого предсердия и правого желудочка; признаки легочной гипертензии (венозной).
Эхокардиография:
изменения створок аортального клапана (деформация, утолщение, нарушение подвижности, вегетации, кальциноз);
регургитация в полость левого желудочка;
гипертрофия миокарда левого желудочка, межжелудочковой перегородки;
увеличение размеров левого желудочка;
расширение корня аорты;
в поздних стадиях порока – увеличение левого предсердия; увеличение правых отделов; повышение давления в легочной артерии.
Внутрисердечное исследование:
катетеризация полостей сердца – снижение диастолического давления в аорте; увеличение сердечного выброса; увеличение КДД в левом желудочке; повышение давления в левом предсердии; повышение давления в легочной артерии и легочных капиллярах;
контрастная аортография – регургитация в полость левого желудочка.
• Осложнения недостаточности аортального клапана:
острая коронарная недостаточность;
инфекционный эндокардит.
Недостаточность трикуспидального клапана
Недостаточность трикуспидального клапана – это нарушение запирательной функции створок клапана, вследствие чего часть крови, находящейся в правом желудочке, возвращается в правое предсердие во время систолы желудочков (трикуспидальная регургитация). Относительная недостаточность трикуспидального клапана встречается чаще, чем органические его поражения, среди которых лидирует инфекционный эндокардит. Трикуспидальная регургитация приводит к системным гемодинамическим нарушениям, и основное из них – нарушение кровообращения по большому кругу.
• Диагностика
Жалобы пациента:
одышка;
слабость;
перебои в работе сердца;
сердцебиение;
отеки;
тяжесть в правом подреберье;
тошнота;
снижение аппетита.
Общий осмотр:
бледность кожи и слизистых;
желтушность (иктеричность) кожи и слизистых разной степени выраженности;