4. При диагностике приобретенных пороков сердца следует иметь в виду, что так называемые чистые пороки встречаются редко (как правило, это митральный стеноз). Чаще всего приходится диагностировать и лечить сочетанные и комбинированные пороки.
Митральная недостаточность
Недостаточность митрального клапана – это нарушение запирательной функции створок клапана, вследствие чего часть крови, находящейся в левом желудочке, возвращается обратно в левое предсердие преимущественно во время систолы желудочков (митральная регургитация). Митральная регургитация приводит к нарушениям системной гемодинамики, основные проявления которых – пассивная (венозная) легочная гипертензия и нарушение кровообращения по большому кругу (см. с. 72).
• Диагностика
Жалобы пациента:
одышка;
сухой кашель;
приступы сердечной астмы;
слабость и утомляемость;
сердцебиение.
При формировании правожелудочковой недостаточности: тяжесть в правом подреберье, отеки.
Осмотр и пальпация:
цианоз, акроцианоз;
синюшный румянец в области скул (facies mitralis);
усиленный и разлитой верхушечный толчок;
систолическое дрожание над верхушкой сердца.
При формировании правожелудочковой недостаточности: пульсация правого желудочка под мечевидным отростком; набухание шейных вен, их пульсация; гепатомегалия; отеки.
Аускультация сердца:
систолический шум над верхушкой с проведением в подмышечную область (при поражении преимущественно задней створки шум может проводиться на основание сердца и сосуды шеи). Шум громкий, лучше всего выслушивается при положении пациента лежа на левом боку. Интенсивность шума коррелирует со степенью регургитации на митральном клапане;
ослабление 1-го тона (вплоть до его отсутствия);
аускультация 3-го тона;
акцент 2-го тона над легочной артерией.
Электрокардиография:
гипертрофия левого предсердия (Р-mitrale); признаки гипертрофии левого желудочка;
при формировании правожелудочковой недостаточности – признаки гипертрофии правых отделов;
нарушения ритма сердца (чаще – мерцательная аритмия).
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
митральная конфигурация сердца (со сглаженной талией);
увеличение левого предсердия – отклонение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса. Левое предсердие может достигать огромных размеров, формируя правый контур сердца в прямой проекции;
увеличение левого желудочка;
признаки пассивной (венозной) легочной гипертензии – усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких с нечеткими тенями, линии, отходящие от корней и идущие до периферии легочных полей, – линии Керли;
признаки кальциноза в проекции митрального клапана.
Эхокардиография:
изменения створок митрального клапана (деформация, перфорация, кальциноз, вегетации);
регургитация в левое предсердие;
увеличение размеров левого предсердия;
увеличение размеров левого желудочка;
повышение давления в легочной артерии;
увеличение правых отделов;
тромбоз левого предсердия (ушка левого предсердия).
Внутрисердечное исследование:
а) катетеризация полостей сердца – повышение давления в левом предсердии; увеличение КДД в левом желудочке; увеличение давления в легочных капиллярах и легочной артерии;
б) левая контрастная вентрикулография – регургитация в левое предсердие.
Чаще всего степень митральной регургитации оценивают по данным эхокардиографии. Однако следует иметь в виду, что эта оценка является приблизительной, и точно определить степень регургитации можно только интраоперационно – при введении пальца хирурга в левое предсердие.
Соответствие эхокардиографического определения и интраоперационного представлено в таблице:
• Осложнения митральной недостаточности:
системные тромбоэмболии (при тромбозе ЛП, особенно его ушка);
инфекционный эндокардит.
Митральный стеноз
Митральный стеноз – это сужение отверстия митрального клапана, создающее препятствие на пути тока крови из левого предсердия в левый желудочек во время систолы предсердий (диастолы желудочков). Подобные нарушения внутрисердечной гемодинамики приводят к системным гемодинамическим нарушениям, основные проявления которых – активная и пассивная легочная гипертензия, а также нарушение кровообращения по большому кругу.
Барьер на пути тока крови из левого предсердия в левый желудочек• Диагностика
Жалобы пациента
одышка;
ортопноэ;
приступы удушья (с кровохарканьем и без);
кровохарканье;
сухой кашель;
слабость;
быстрая утомляемость;
перебои и сердцебиение.
Наблюдаются нарушение глотания (при значительном увеличении левого предсердия), осиплость голоса (при сдавлении левого возвратного нерва увеличенным левым предсердием – симптом Ортнера);
кардиалгии.
При формировании правожелудочковой недостаточности – тяжесть в правом подреберье, отеки.
Осмотр, пальпация, перкуссия:
цианоз, акроцианоз;
синюшный румянец в области скул (facies mitralis);
малый пульс;
аритмичный пульс;
разное наполнение пульса на левой и правой руках (вследствие сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием – симптом Попова);
возможный дефицит пульса (при мерцательной аритмии);
верхушечный толчок ослаблен (или не определяется вовсе);
симптом «кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание в области верхушки сердца), лучше всего определяемый в положении пациента лежа на левом боку, после физической нагрузки, а также при задержке дыхания на выдохе.
При формировании правожелудочковой недостаточности: пульсация правого желудочка под мечевидным отростком; набухание и пульсация шейных вен; гепатомегалия; отеки.
Аускультация сердца:
усиленный хлопающий 1-й тон;
диастолический шум на верхушке (тихий, низкий, после щелчка открытия митрального клапана);
щелчок открытия митрального клапана;
акцент 2-го тона над легочным стволом.
Электрокардиография:
гипертрофия левого предсердия (Р-mitrale);
при формировании правожелудочковой недостаточности – признаки гипертрофии правых отделов;
нарушения ритма сердца (чаще – мерцательная аритмия).
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:
при невыраженном пороке – размеры сердца не увеличены;
при выраженном пороке – митральная конфигурация сердца (сглаженная талия); увеличение левого предсердия – отклонение контрастированного пищевода по дуге малого, а затем большого радиуса; признаки пассивной (венозной) легочной гипертензии – усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких с нечеткими тенями, линейные линии, отходящие от корней и идущие до периферии легочных полей – линии Керли; признаки активной (артериальной) легочной гипертензии – выбухание ствола легочной артерии, расширение корней легких с четкими контурами, симптом «ампутации» корней: внезапный обрыв расширенных ветвей легочной артерии вместо постепенного их перехода в более мелкие; признаки кальциноза в проекции митрального клапана.
Эхокардиография:
изменения створок митрального клапана (деформация, утолщение, сращение по комиссурам, нарушение подвижности, кальциноз);
уменьшение площади митрального отверстия;
наличие градиента давления на митральном клапане;
увеличение левого предсердия;
повышение давления в легочной артерии;
увеличение правых отделов;
тромбоз левого предсердия (ушка левого предсердия).
Катетеризация полостей сердца:
диастолический градиент давления на митральном клапане;
повышение давления в левом предсердии;
повышение давления в легочной артерии и легочных капиллярах;
увеличение КДД в правом желудочке.
Степени митрального стеноза по данным эхокардиографии представлены в таблице.
• Осложнения митрального стеноза:
отек легких;
мерцательная аритмия;
тромбоэмболии большого круга (при тромбозе ЛП, особенно его ушка);
тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей;
бронхолегочные инфекции;
инфекционный эндокардит.
Определение преобладания стеноза или недостаточности при комбинированных митральных пороках:
Стеноз аортального клапана
• Вопросы терминологии
Стеноз аортального клапана и стеноз устья аорты не являются идентичными понятиями. Стеноз аортального клапана является одним из трех видов стеноза устья аорты, подразумевающий сужение отверстия аортального клапана, которое возникает вследствие сращения створок аортального клапана и создает препятствие на пути кровотока из левого желудочка в аорту во время систолы желудочков. Иногда стеноз аортального клапана называют еще и клапанным вариантом стеноза устья аорты.